Приложение к информированному добровольному согласию
на проведение медицинских манипуляций (исследований, процедур, иных вмешательств), касающееся закапывания обезболивающих капель.	
	
Я,	Ефремова Ирина Игоревна	
		(Фамилия, Имя, Отчество пациента/законного представителя пациента)		

проинформирован(а), что для выполнения медицинских манипуляций необходимо проведение поверхностной местной анестезии.
            Цель местной анестезии – обезболить медицинские манипуляции. Местная анестезия проводится путем орошения слизистой оболочки анестетиком с целью обеспечения эффекта обезболивания. Последствиями отказа от данной манипуляции могут быть: невозможность выполнения медицинского вмешательства, прогрессирование заболевания, появление болевых ощущений. Местная анестезия приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности в области обезболивания.
Я предупрежден(а), что закапывание обезболивающих капель может вызвать чувство жжения, привести к развитию аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока.
             Настоящим я даю разрешение закапать мне / представляемому капли Алкаин 0,15% / Инокаин 0,4%

	(Фамилия, Имя, Отчество представляемого пациента полностью)		
			
Подтверждаю, что на капли у меня (представляемого) нет аллергии либо о наличии аллергических реакций мне неизвестно.
Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, касающиеся содержания настоящего документа. Я получил(а) на них исчерпывающие ответы.
Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено врачом и полностью мне понятно. 

        Подпись Пациента/ ______________________                                      __________________________ 
законного представителя пациента                                                                   Фамилия (полностью), И. О. 

        Подпись Врача   _______________________                                          _________________________
                                                                                                                               Фамилия (полностью), И. О.	
	
	Дата «____» _________________ 20____г.