Приложение к информированному добровольному согласию
на проведение медицинских манипуляций (исследований, процедур, иных вмешательств), касающееся закапывания капель при высоком внутриглазном давлении.	
	
Я,	Ефремова Ирина Игоревна	
		(Фамилия, Имя, Отчество пациента/законного представителя пациента)		

проинформирован(а), что в ходе диагностики глаз выявлено повышенное внутриглазное давление.
	Для определения дальнейшей тактики лечения необходимо закапывание гипотензивных капель с целью снижения внутриглазного давления.
	 Я предупрежден(а), что закапывание капель может вызвать чувство жжения, привести к развитию аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока.
	Настоящим я даю разрешение закапать мне / представляемому 

	(Фамилия, Имя, Отчество представляемого пациента полностью)		
			
капли Азопт 1%, Арутимол 0,5%, Азарга, Альфаган Р 0,15%, Комбиган, Траватан 0,04%, Дуотрав, 
Траватан 0,004% (нужное подчеркнуть).

            Подтверждаю, что на капли у меня (представляемого) аллергии нет, либо о наличии аллергических реакций мне неизвестно.
            Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, касающиеся содержания настоящего документа. Я получил(а) на них исчерпывающие ответы.
            Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено врачом и полностью мне понятно. 

        Подпись Пациента/ ______________________                                      __________________________ 
законного представителя пациента                                                                   Фамилия (полностью), И. О. 

        Подпись Врача   _______________________                                          _________________________
                                                                                                                               Фамилия (полностью), И. О.	
	
	Дата «____» _________________ 20____г.