Приложение к информированному добровольному согласию
на проведение медицинских манипуляций (исследований, процедур, иных вмешательств), касающееся закапывания капель перед операцией.	
	
Я,	Ефремова Ирина Игоревна	
		(Фамилия, Имя, Отчество пациента/законного представителя пациента)		

проинформирован(а), что перед операцией, во избежание осложнений воспалительного характера, повышения внутриглазного давления, а также в целях соблюдения технологии глазной хирургии необходимо закапывание капель:
а) при катаракте: Флоксал, Вигамокс, Офтаквикс, Индоколлир, Неванак, Ирифрин 2,5%, Мидриацил 1%, Мидримакс, Феникамид (нужное подчеркнуть);
б) при глаукоме Флоксал, Вигамокс, Офтаквикс;
в) при офтальмогепертензии: Азопт, Траватан, Арутимол 0,5%, Азарга, Альфаган Р (нужное подчеркнуть);
г) при других глазных операциях: Флоксал, Вигамокс, Офтаквикс.
	Я предупрежден, что закапывание капель может вызвать чувство жжения, привести к развитию аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока.
	Настоящим я даю разрешение закапать мне / представляемому назначенные капли

	(Фамилия, Имя, Отчество представляемого пациента полностью)		
			
Подтверждаю, что на капли у меня (представляемого) нет аллергии либо о наличии аллергических реакций мне неизвестно.
               Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, касающиеся содержания настоящего документа. Я получил(а) на них исчерпывающие ответы.
               Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено врачом и полностью мне понято. 

        Подпись Пациента/ ______________________                                      __________________________ 
законного представителя пациента                                                                   Фамилия (полностью), И. О. 

        Подпись Врача   _______________________                                          _________________________
                                                                                                                               Фамилия (полностью), И. О.	
	
	Дата «____» _________________ 20____г.